מבוא: מיתרי הקול נפתחים בנשימה ונסגרים בעת בליעה (לשם הגנה על מערכת הנשימה מכניסת מזון) ובהפקת קול. שיתוק מיתר קול משמעו חוסר יכולת להזיז את השרירים השולטים על מיתר הקול. כתוצאה מכך מיתר הקול לא נפתח ונסגר כראוי. כתוצאה מכך מערכת הנשימה והריאות אינם מוגנים ועלול להישאף לקנה הנשימה מזון. שאיפת מזון אל קנה הנשימה נקראת אספירציה והיא עלולה לגרום לדלקת ריאות, אשר באנשים חולים ומבוגרים מהווה סכנת חיים.
הגורמים העיקריים לשיתוק מיתר קול הם גידולים, מחלות עצב, ניתוחים ולבסוף שיתוק ממקור לא ידוע (“שיתוק אידיופתי”).
התסמינים האופייניים כוללים צרידות ולעיתים גם קשיי נשימה. במרבית החולים עם שיתוק מיתר קול נפגע מיתר קול אחד, ובחלק קטן השיתוק הוא דו צדדי. שיתוק מיתר קול אחד יתבטא לרוב בצרידות והקדמת קנה לוושט בעת בליעת מזון, מאחר ומיתר אחד נע לרוב לא יהיו קיים בנשימה. שיתוק דו צדדי, לעומת זאת, הינו מצב מסכן חיים. במקרה כזה יתלווה לתלונות הנ”ל ברוב המקרים גם קושי בנשימה, אשר יתלווה לעיתים בקול צפצוף בעת נשימה (סטרידור).
האבחנה מבוססת על ראיון רפואי, בדיקת אא”ג ולפי הצורך – בדיקות הדמיה.
הריאיון הרפואי כולל היסטוריה של מחלות הרקע גורמי סיכון (עישון ואלכוהול) ואופי ומשך התסמינים.
הבדיקה הגופנית מתחילה בהאזנה לקולו של האדם, האזנה האם יש רעש בעת הנשימה והאם הדיבור רציף או ישנה התעייפות בדיבור. בדיקת הרופא תכלול בדיקת הפה והלוע, בדיקת הצוואר בשאלה של הגדלת בלוטות לימפה או גושים, ותתמקד בתצפית על מיתרי הקול באמצעות סיב אופטי – האם ישנו שיתוק של מיתר קול? האם שני מיתרי הקול משותקים? האם המיתר הפעיל מסוגל לסגור את המרווח בין המיתרים בעת דיבור ובליעה?
מיתר קול שמאל מקוצר ומשותק. בתמונה הימנית מיתר קול ימין מנסה להיצמד אל מיתר קול שמאל בעת דיבור עם פיצוי חלקי – עדיין נותר מרווח בין המיתרים. בתמונה השמאלית, בעת נשימה מיתר קול ימין נפתח לאפשר מעבר אויר בעוד השמאלי המשותק לא נע כלל.
בדיקות נוספות: במידה ואכן מתגלה שיתוק של מיתר קול (ללא ממצאים נוספים המכוונים למחלה גידולית בבדיקה) בשלב הראשון יופנה המטופל להדמיה (לרוב CT עם חומר ניגוד) לאורך העצב האחראי על תנועת מיתר הקול. מהלכו של עצב זה מהמוח דרך הצוואר, דרך פסגת הראה וחזור אל הגרון לעצבוב שרירי מיתר הקול. עקב המהלך הנ”ל קרוי עצב זה “העצב החוזר”. לפיכך הדמיה המכוונת לעצב תתחיל מבסיס הגלגלת ועד לחלק העליון של בית החזה (המדיאסטינום העליון). והיה ונמצאה מחלה גידולית לאור העצב יתמקד הטיפול יתמקד בה. במידה ולא נמצאה כל פתולוגיה שגורמת לשיתוק המיתר יסוכם כ”שיתוק אידיופתי”. במידת הצורך יופנה המטופל להדמיות נוספות – US, MRI, או לבדיקות נוספות, למשל בדיקת מנגנון הבליעה – FEES.
טיפול לשיתוק של אחר ממיתרי הקול:
כאשר ישנו שיתוק חד צדדי של מיתר קול לא ניתן לצפות מראש האם מיתר הקול המתפקד יצליח לפצות על חוסר התפקוד של מיתר הקול המשותק, כלומר לנוע מעבר לקו האמצע ולהיצמד למיתר המשותק בעת דיבור ובליעה. בחלק מהמטופלים יהיה פיצוי מלא ללא כל התערבות טיפולית, איכות הקול תהיה כמעט תקינה ולא יהיו אספירציות. לפיכך כאשר ישנו שיתוק פתאומי מסיבה לא ידועה (“אידיופתי”) הנטייה היא קודם לעקוב אחרי המטופל ולראות האם המיתר המתפקד “לומד” לפצות על חוסר התנועה של המיתר המשותק.
כאשר ישנו שיתוק מיתר קול והמיתר השני לא מצליח לסגור את הרווח בין המיתרים, תהיה צרידות עם בריחה של אוויר תוך כדי הפקת קול והתעייפות בדיבור. לעיתים יהיו גם אספירציות. בחולים אלה מומלץ להתערב כירורגית להזזה של המיתר המשותק אל המרכז כך שהמיתר המתפקד יוכל לסגור את המרווח בין המיתרים. לפעולה של הזזת המיתר אל המרכז קוראים מדיאליזציה של מיתר הקול.
ישנן מספר שיטות למדיאליזציה של מיתר קול, העיקריות כיום הן:
1. הזרקת חומר מילוי למיתר הקול המשותק וניפוחו:
חומרי ההזרקה נחלקים לחומרים סינטטיים לעומת שומן עצמוני של המטופל, ונעשים בהרדמה מקומית או בהרדמה כללית. לכל מטופל יומלץ סוג חומר מילוי ושיטה הזרקה לפי מחלתו ומצבו הכללי של המטופל.
2. ניתוח מדיאליזציה – ניתוח פתוח דרך הצוואר לדחיקת מיתר הקול אל המרכז.
בתמונה – כריכת עיתון הרפואה, הזרקת חומר מילוי ו”ניפוח” של מיתר הקול המשותק
טיפול לשיתוק דו צדדי של מיתרי הקול:
כאשר שני מיתרי הקול משותקים, קיימת סכנה לנתיב האוויר. עם זאת ישנם מטופלים שמסתדרים נשימתית ללא כל התערבות. מטופלים אלה יהיו תחת מעקב קבוע ויגיעו לבית החולים בכל החמרה. לרוב, שיתוק דו צדדי מקשה על התפקוד היומיומי, בעיקר כאשר נדרשים למאמץ גופני (אפילו יומיומי, כגון עליית מדרגות או הליכה בקניון). במטופלים אלו תידרש פעולה ניתוחית להשגת נתיב אוויר פתוח. האפשרויות הניתוחית הראשונה היא חיתוך בלייזר של חלקו האחורי של אחד ממיתרי הקול יצירת פתח מעט יותר רחב וקבוע בין מיתרי הקול – בחולים אלו הניתוח ישפר את הנשימה אך יחמיר את איכות הקול והאספירציות. מתוקף סיכון היתר לאספירציות ניתוח זה לא מתאים לכל החולים עם שיתוק דו צדדי. בחולים עם מצב כללי ירוד או מחלה ריאתית האופציה היחידה שתתאים היא פיום קנה – פתיחת נקב בקנה דרך הצוואר ליצירת מעבר אווי חופשי קבוע. בחולים אלה הסגר בין המיתרים יישמר והסכנה לאספירציה לא תגבר בעקבות הניתוח.
